Model BB-11 Formulir Bacaleg Partai NasDem

 

Formulir Pendaftaran Bakal Calon

Anggota DPR / DPRD Provinsi / DPRD Kabupaten/ Kota

PEMILU 2019

Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai bakal calon anggota legislatif Partai NasDem DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten - Kota                                1.        Daerah Pemilihan                                    : RI  / Prov  /  Kab  – Kota / Dapil  .....          Kab - Kota / Kecamatan 2.       Nama Lengkap                                         : …………………………… 3.       No Hp                                                          : ………………………….. 4.      Tempat/Tanggal lahir                              : …………………………...., Umur …..tahun 5.       Alamat                                                        : …………………………………………….        Kel / Desa                  : ….......,    Kec  : ...........        Kabupaten/Kota     : ……..,     Prov : ……... 6.      Jenis Kelamin                                            : Laki-laki/Perempuan 7.       Agama / Suku                                            : …………………………/ ………………… 8.      Status Perkawinan                                  : Kawin/tidak kawin           Nama Istri/Suami           : .…………………. 9.      Riwayat pendidikan                                : a. ……………………………………….....            b. ................................................................           dst….……………………………………... 10.    Riwayat Organisasi                                 : a. …………………………………...……..            b. ...................... .........................................           dst ………………………….…………...... 11.     Sosial Media / Followers                       : a. ………………………….....…..           b. ..................................................           dst……………………………….. 12.    Perolehan suara pemilu sebelumnya : ……………...…………………… Demikian formulir pendaftaran ini saya buat sebagai syarat pendaftaran bakal calon anggota legislatif Partai NasDem. .....................,...…......2018 Yang Menyatakan Materai 6000                                                                                                                       ( ............................................ )